醫保發〔2022〕12號

　　各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

　　《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法(試行)》已經國家醫療保障局第53次局長辦公會審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

　　國家醫療保障局

　　2022年3月30日

醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法(試行)

　　第一章　總則

　　第一條　為進一步健全醫療保障基金監管體系，加強醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫(以下簡稱“兩庫”)管理，提升監管效能，促進基金有效使用，依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于醫療保障基金“兩庫”的建設和管理。

　　第三條　本辦法所稱醫療保障基金智能審核和監控是指醫療保障部門依據有關法律、法規、規定以及相關行業標準、規范等，依托全國統一的醫療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數據實時動態監控醫療保障基金全過程使用情況，并根據監控結果進行協議管理和行政監管的監督管理方式。

　　知識庫是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合。

　　規則庫是基于知識庫判斷監管對象相關行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。

　　第四條　“兩庫”建設和管理應當遵循科學合理、多方協商、公開透明、動態完善的原則。

　　第五條　國家醫療保障局負責擬定“兩庫”建設和管理的規范和標準，組織制定、發布“兩庫”框架體系，并進行動態調整。負責收集、匯總地方增補的知識和規則，并加強指導。

　　省級、地市級醫療保障行政部門負責推進“兩庫”同步更新和本地化應用，可依據地方法規、政府規章、規范性文件及本地定點醫藥機構管理和基金運行實際情況，按本辦法規定增補本地化知識和規則，并及時向上一級醫療保障行政部門報告。

　　第二章　“兩庫”建設

　　第六條　“兩庫”建設應經過知識搜集、規則編寫、多方論證、審核發布等程序。

　　第七條　知識庫由法律法規、政策規范、醫藥學知識、醫保信息業務編碼、管理規范等構成。主要依據來源于以下內容：

　　(一)法律、法規、規章及規范性文件;

　　(二)藥品說明書，醫療器械注冊證;

　　(三)相關行業主管部門發布的規范標準;

　　(四)醫療保障部門在管理工作中形成的基本規范;

　　(五)其他有利于規范醫藥服務行為，保障定點醫藥機構提供合理、必要服務的管理要求。

　　第八條　規則庫基于知識庫產生。規則要素包括規則名稱、定義、邏輯、參數、應用場景、判斷等級以及具體違規情形等。

　　第九條　“兩庫”應用前應廣泛征求意見，組織多方論證，形成最大共識。論證形式包括學術論證、業務論證、行業論證。

　　第十條　學術論證應組織行業學(協)會、科研院所等單位的醫保管理、醫療衛生、法律、信息技術等專業領域的專家參加，業務論證應組織醫保管理、經辦業務人員參加，行業論證應組織衛生健康、中醫藥等部門以及醫藥機構相關領域專家參加。

　　第十一條　論證重點包括：

　　(一)涉及專業性強、操作復雜的醫學診療和臨床路徑知識與規則;

　　(二)可能存在爭議的規則;

　　(三)較為復雜的規則閾值設定;

　　(四)其他需要專家重點論證的情形。

　　第十二條　國家醫療保障局向社會公開發布“兩庫”框架內容。

　　省級、地市級醫療保障部門應向轄區內定點醫藥機構公開“兩庫”監控要點、標準等內容。

　　國家鼓勵省級、地市級醫療保障部門探索向社會公開“兩庫”監控要點、標準等，強化社會監督。

　　第三章　動態調整

　　第十三條　“兩庫”動態調整包括“兩庫”框架體系優化、增補或廢棄知識和規則、更改知識字段或規則要素等，分為年度調整和即時調整。調整程序參照本辦法第六條規定的“兩庫”建設程序。

　　第十四條　原則上每年組織一次年度調整。年度調整應結合上年度“兩庫”建設、運行情況，調整前廣泛征求意見，做好調整計劃。年度調整重點包括：

　　(一)“兩庫”框架體系的持續優化;

　　(二)根據“兩庫”運行評估情況需進行調整的;

　　(三)省級醫療保障行政部門提出在全國推廣本地行之有效的知識和規則，經國家醫保局評估認定確有必要增補的;

　　(四)其他有必要調整的知識和規則。

　　第十五條　出現如下影響“兩庫”適用性和有效性的情形時，應當啟動即時調整程序：

　　(一)所依據的法律法規、政策文件、診療規范等出現重大調整變化的;

　　(二)醫療保障管理、醫學技術、信息技術等重大更新升級直接影響“兩庫”應用的;

　　(三)其他有必要即時調整知識和規則的情形。

　　第十六條　知識和規則的動態調整工作應由具有管理權限的醫療保障行政部門啟動。因法律法規、政策文件等更改啟動即時調整的，調整完成時限原則上應不晚于相關法律法規、政策文件的執行起始時間。

　　第十七條　醫療保障部門鼓勵監管對象、行業學(協)會、高校、科研院所、第三方技術信息服務機構等根據國家政策、規范標準等，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或對應規則，各級醫療保障行政部門可按規定程序納入“兩庫”范圍。

　　第四章　使用管理

　　第十八條　醫療保障部門以“兩庫”為依托，對各類監管對象在各種場景下使用醫療保障基金的情形進行全流程監控。

　　第十九條　醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的事前提醒、支付審核、協議考核、稽核等業務管理活動。醫療保障行政部門和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動。鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務行為。

　　第二十條　省級、地市級醫療保障部門應建立健全內部管理機制，制定發現疑點信息對應的處理程序。處理程序應包括初審、復審、監管對象申訴、調查核實、違規處理等環節，每個環節應設置合理辦理時限。

　　第二十一條　各級醫療保障部門應建立與監管對象的信息反饋機制，加強信息收集、歸類、分析。根據管理權限，設置規則活躍度、響應精準性等指標對“兩庫”運行穩定性、有效性等開展日常監測和年度評估。

　　第二十二條　醫療保障部門和第三方技術信息服務機構及其工作人員在“兩庫”建設管理工作中，應嚴格規范數據管理和應用，認真履行保密義務，不得向任何組織和個人非法提供、復制、公布、出售或變相交易數據，確保數據信息安全。

　　第五章　附則

　　第二十三條　本辦法由國家醫療保障局負責解釋。

　　第二十四條　本辦法自發布之日起施行。